Kaj je zdravstveno zavarovanje?
Zdravstveno zavarovanje je vrsta zavarovalnega kritja, ki krije stroške zdravstvenih in kirurških stroškov zavarovanca.
Zavarovalnice z izrazom "ponudnik" opisujejo kliniko, bolnišnico, zdravnika, laboratorij, zdravstvenega delavca ali lekarno, ki zdravi posameznika. "Zavarovanec" je lastnik police zdravstvenega zavarovanja ali oseba, ki ima zdravstveno zavarovanje.
Glede na vrsto zdravstvenega zavarovanja zavarovanec stroške plača iz žepa in prejme povračilo ali pa zavarovalnica plača neposredno ponudniku.
V državah brez splošnega zdravstvenega zavarovanja, kot so ZDA, je zdravstveno zavarovanje običajno vključeno v pakete delodajalcev.
V ZDA se je število zavarovalcev zmanjšalo s 44 milijonov leta 2013 na manj kot 28 milijonov leta 2016, poroča Kaiser Family Foundation. Raziskovalci to pripisujejo nedavnim spremembam zakonodaje.
Poročilo Commonwealth Fund 2011 poroča, da je pri četrtini vseh ameriških delovno sposobnih državljanov prišlo do razlike v zdravstvenem zavarovanju. Številni v anketi so izgubili zdravstveno zavarovanje, ko so postali brezposelni ali zamenjali službo.
Stopnja zdravljenja na oddelkih za nujne primere se močno razlikuje, odvisno od vrste zdravstvenega zavarovanja osebe.
Vrste
Obstajata dve glavni vrsti zdravstvenega zavarovanja:
Zasebno zdravstveno zavarovanje: Centri za nadzor in preprečevanje bolezni (CDC) pravijo, da je ameriški zdravstveni sistem v veliki meri odvisen od zasebnega zdravstvenega zavarovanja. V raziskavi National Health Interview Survey so raziskovalci ugotovili, da ima 65,4 odstotka ljudi, mlajših od 65 let v ZDA, vrsto zasebnega zdravstvenega zavarovanja.
Javno ali državno zdravstveno zavarovanje: pri tej vrsti zavarovanja država subvencionira zdravstveno varstvo v zameno za premijo. Medicare, Medicaid, zdravstvena uprava za veterane in indijska zdravstvena služba so primeri javnega zdravstvenega zavarovanja v ZDA.
Druge vrste
Ljudje zavarovalnico opredelijo tudi po načinu upravljanja svojih načrtov in povezovanju z izvajalci zdravstvenih storitev.
Upravljani načrti oskrbe: pri tej vrsti zavarovalnic bo imela zavarovalnica pogodbe z mrežo izvajalcev zdravstvenih storitev, s katerimi bo svojim zavarovancem nudila nižjo zdravstveno oskrbo. Izvenmrežnim bolnišnicam in klinikam bodo dodali kazni in dodatne stroške, vendar bodo zagotovili nekaj zdravljenja.
Dražja kot je politika, bolj fleksibilna bo z mrežo bolnišnic.
Odškodnina ali načrti za plačilo storitev: Načrt plačila za storitev enakovredno pokriva zdravljenje med vsemi izvajalci zdravstvenih storitev, kar zavarovancem omogoča, da izberejo želeno mesto zdravljenja. Zavarovalnica običajno plača vsaj 80 odstotkov stroškov po odškodninskem načrtu, medtem ko pacient preostale stroške plača kot sozavarovanje.
Organizacije za vzdrževanje zdravja (HMO): To so organizacije, ki zagotavljajo zdravstveno oskrbo neposredno zavarovancem. V pravilniku bo običajno zdravnik za primarno zdravstveno oskrbo, ki bo usklajeval vso potrebno oskrbo.
Organi za zdravstveno varstvo običajno financirajo samo zdravljenje, za katero se sklicuje ta splošni zdravnik, in bodo imeli dogovorjene pristojbine za vsako zdravstveno službo, da bi zmanjšali stroške. To je običajno najcenejša vrsta načrta.
Prednostne organizacije izvajalcev (PPO): UJP je podoben odškodninskemu načrtu, saj zavarovancem omogoča, da obiščejo katerega koli zdravnika, ki jim je ljubši.
PPO ima tudi mrežo odobrenih ponudnikov, s katerimi se je pogajal o stroških.
Zavarovalnica bo za zdravljenje pri ponudnikih zunaj omrežja plačala manj. Vendar pa se lahko ljudje, ki načrtujejo javno zdravstveno zavarovanje, samo obrnejo na specialiste, ne da bi morali obiskati zdravnika primarne zdravstvene oskrbe.
Načrti točk storitve (POS): Načrt POS deluje kot mešanica HMO in PPO. Zavarovanec lahko izbira med usklajevanjem celotnega zdravljenja prek zdravnika primarne zdravstvene oskrbe, zdravljenjem v omrežju zavarovateljevega ponudnika ali z uporabo ne-omrežnih ponudnikov. Vrsta načrta bo določala potek zdravljenja.
Zakaj je vrsta zavarovalnega načrta pomembna?
Vrsta načrta določa, kako bo posameznik pristopil k zdravljenju, ki ga potrebuje, in koliko denarja bo moral plačati na dan.
Leta 2003 je ameriški kongres uvedel novo možnost, Health Savings Account (HSA). Gre za kombinacijo HMO, PPO, odškodninskega načrta in varčevalnega računa z davčnimi ugodnostmi. Vendar mora zavarovanec to vrsto združiti z obstoječim zdravstvenim načrtom, ki ima odškodnino nad 1100 USD za posameznike in 2200 USD za družine.
HSA lahko dopolnijo pokritost in razširijo obstoječe načrte na širši spekter zdravljenja. Če HSA plača delodajalec v imenu svojih zaposlenih, so plačila neobdavčena. Posameznik lahko zbere sredstva v HSA, medtem ko je zdrav in prihrani za primere slabega zdravja pozneje v življenju.
Vendar ljudje s kroničnimi boleznimi, kot je sladkorna bolezen, morda ne bodo mogli prihraniti velike količine z HSA, saj morajo redno plačevati visoke zdravstvene stroške za obvladovanje zdravstvenih težav.
Ti načrti so pogosto zelo odbitni, kar pomeni, da čeprav so premije lahko nižje, ljudje pogosto na koncu plačajo celotne stroške potrebne zdravstvene oskrbe.
Z razvojem vrst načrtov se več prekriva. Razlike med vrstami politike postajajo vedno bolj zabrisane.
Večina odškodninskih programov uporablja tehnike upravljane oskrbe za nadzor stroškov in zagotavljanje zadostnih sredstev za plačilo ustrezne oskrbe. Podobno so številni upravljani načrti oskrbe sprejeli nekatere značilnosti načrtov za plačilo storitev.
Legalizacija
V ZDA je trenutno določeno število zavarovanj zakonsko potrebno kot del zakona o dostopni oskrbi (ACA) 2010. Oseba brez zdravstvenega zavarovanja mora plačati globo.
Vendar je bil individualni mandat v ACA odstranjen iz zakonodaje, kar pomeni, da zavarovanje od leta 2019 v ZDA ne bo več zakonska zahteva.
Če polica zajema tudi otroke v družini, ima oseba dovoljenje za zavarovanje svojih staršev do 26. leta starosti, tudi če:
- poročen
- ki živijo stran od doma
- niso finančno odvisni od staršev
- upravičeni do vključitve na naslovnico delodajalca
Zavarovanje je urejeno na državni ravni, kar pomeni, da se nakup police v eni državi razlikuje od tega v drugi.
Čeprav lahko državna zakonodaja vpliva na ceno police, pomembne odločitve glede kritja in povračila stroškov prevzame zavarovalnica. Ljudje naj se prepričajo, da se njihov posrednik ali zastopnik za stranke posvetuje o vplivu spreminjanja zakonodaje na njihovo politiko.
