Kaj sta Medicare in Medicaid?

Medicare in Medicaid sta dva vladna programa, ki zagotavljata zdravstvene in druge zdravstvene storitve za določene posameznike v ZDA. Medicaid je program socialnega varstva ali socialne zaščite, Medicare pa program socialnega zavarovanja.

Predsednik Lyndon B. Johnson je ustanovil Medicare in Medicaid, ko je 30. julija 1965 podpisal spremembe zakona o socialni varnosti.

Oba programa, ki ljudem pomagata plačevati zdravstveno oskrbo, sta različna. Centri za storitve Medicare in Medicaid Services (CMS), oddelek ameriškega ministrstva za zdravje in socialne storitve (HHS), nadzirajo oboje.

Podatki o Medicaidu kažejo, da od novembra 2019 služi približno 64,5 milijona ljudi.

Medicare je po zadnjih podatkih financirala zdravstvene stroške več kot 58 milijonov včlanjenih.

Medicaid, Medicare, program otroškega zdravstvenega zavarovanja (CHIP) in druge subvencije za zdravstveno zavarovanje so po poročanju Centra za proračunske in politične prioritete predstavljali 26% zveznega proračuna za leto 2017.

Poročilo CMS poroča, da je leta 2018 zdravstveno zavarovanje imelo približno 90% prebivalstva ZDA.

Po ameriškem popisu leta 2017 ima 67,2% ljudi zasebno zavarovanje, 37,7% pa zdravstveno zavarovanje.

Kaj je Medicaid?

Medicaid je program zdravstvenih in zdravstvenih storitev, preizkušen v sredstvih, za gospodinjstva z nizkimi dohodki z malo viri. Posamezniki morajo za izpolnjevanje pogojev izpolnjevati določena merila. Ta merila se med državami razlikujejo.

Zvezne oblasti nadzirajo predvsem Medicaid, vendar je vsaka država odgovorna za:

• določitev standardov upravičenosti
• odločanje o vrsti storitve, znesku, trajanju in obsegu
• določanje stopnje plačila za storitve
• upravljanje programa

Za več virov, ki vas bodo vodili skozi zapleten svet zdravstvenega zavarovanja, obiščite naše središče Medicare.

Storitve v okviru Medicaida

Vsaka država sprejme končne odločitve glede tega, kaj zagotavljajo njihovi načrti Medicaid. Vendar morajo izpolnjevati nekatere zvezne zahteve za prejemanje zveznih skladnih skladov.

Vsi ponudniki zavarovanj ne smejo sprejeti Medicaida. Uporabniki morajo pred zdravstveno oskrbo preveriti njihovo pokritost.

Ljudje, ki nimajo zasebnega zdravstvenega zavarovanja, lahko pomoč poiščejo v zveznem zdravstvenem centru (FQHC). Ti centri zagotavljajo pokritost na drsni lestvici, odvisno od dohodka osebe.

Določbe FQHC vključujejo:

• prenatalna nega
• cepiva za otroke
• zdravniške storitve
• zdravstvene nege za osebe, stare 21 let ali več
• storitve načrtovanja družine in zaloge
• storitve zdravstvenih klinik na podeželju
• zdravstveno varstvo na domu za ljudi, upravičene do kvalificiranih zdravstvenih storitev
• laboratorijske in rentgenske storitve
• storitve pediatrične in družinske medicinske sestre
• storitve medicinske sestre in babice
• Storitve FQHC in ambulantne storitve
• zgodnji in občasni presejalni pregled, diagnostika in zdravljenje (EPSDT) za mlajše od 21 let

Države se lahko odločijo tudi za zagotavljanje dodatnih storitev in še vedno prejemajo zvezna sredstva za ujemanje.

Najpogostejše od 34 odobrenih neobveznih storitev Medicaid so:

• diagnostične storitve
• predpisana zdravila in protetične pripomočke
• optometristične storitve in očala
• zdravstvene nege za otroke in odrasle do 21 let
• prevozne storitve
• storitve rehabilitacije in fizikalne terapije
• zobozdravstvena nega

Upravičenost do Medicaid

Vsaka država določi svoje smernice za upravičenost do Medicaida. Cilj programa je podpreti ljudi v gospodinjstvih z nizkimi dohodki. Vendar se druge zahteve glede upravičenosti nanašajo na:

• sredstva
• starost
• stanje nosečnosti
• status invalidnosti
• državljanstvo

Da bi država prejela zvezno financiranje tekem, mora zagotavljati storitve Medicaid posameznikom, ki potrebujejo določene kategorije.

Na primer, država mora zagotoviti kritje za nekatere posameznike, ki prejemajo izplačila za vzdrževanje dohodka, in podobne skupine, ki ne prejemajo gotovinskih plačil.

Zvezna vlada meni tudi, da so nekatere druge skupine "kategorično potrebne". Ljudje iz teh skupin morajo biti upravičeni tudi do Medicaida.

Vključujejo:

• Otroci, mlajši od 18 let, katerih dohodek v gospodinjstvu je ali nižji od 138% zvezne stopnje revščine (FPL).
• Nosečnice z dohodkom gospodinjstva pod 138% FPL.
• Ljudje, ki prejemajo dodatni varnostni dohodek (SSI).
• Starši, ki zaslužijo dohodek, ki spada pod državno upravičenost do denarne pomoči.

Države se lahko odločijo, da bodo Medicaid pokrivale tudi druge, manj natančno opredeljene skupine, ki imajo nekatere značilnosti zgoraj.

Te skupine lahko vključujejo:

• Nosečnice, otroci in starši, ki zaslužijo dohodek nad obveznimi omejitvami.
• Nekateri odrasli in starejši z nizkimi dohodki in omejenimi sredstvi.
• Ljudje, ki živijo v zavodu in imajo nizke dohodke.
• Nekateri odrasli, starejši, z izgubo vida ali drugo invalidnostjo in dohodkom pod FPL.
• Posamezniki brez otrok, ki so invalidni in so v bližini FPL.
• "Medicinsko potrebni" ljudje, katerih viri presegajo raven upravičenosti, ki jo je določila njihova država.

Medicaid ne zagotavlja zdravstvene pomoči vsem ljudem z nizkimi dohodki in nizkimi sredstvi.

Zakon o dostopni oskrbi iz leta 2012 je državam omogočil, da razširijo pokritost z Medicaidom. V državah, ki svojih programov niso razširile, več ogroženih skupin ni upravičenih do Medicaida.

Tej vključujejo:

• Odrasli, starejši od 21 let, ki nimajo otrok, so noseči ali invalidni.
• Starši, ki delajo in imajo dohodke pod 44% FPL
• Zakoniti priseljenci v prvih petih letih življenja v ZDA

Kdo plačuje za Medicaid?

Medicaid ne plačuje denarja posameznikom, ampak plačila pošilja neposredno ponudnikom zdravstvenih storitev.

Države ta plačila izvajajo v skladu s sporazumom o plačilu storitev ali z dogovori o predplačilu, kot so organizacije za zdravstveno vzdrževanje (HMO). Nato zvezna vlada vsaki državi povrne odstotni delež izdatkov za Medicaid.

Ta odstotek zvezne zdravstvene pomoči (FMAP) se vsako leto spreminja in je odvisen od povprečnega dohodka države na prebivalca v državi.

Stopnja povračila se začne pri 50% in leta 2020 doseže 77%. Premožnejše države prejmejo manjši delež kot države z manj denarja.

V državah, ki so se odločile razširiti svojo pokritost v skladu z Zakonom o dostopni oskrbi, je več odraslih in družin z nizkimi dohodki upravičenih do nove določbe, ki omogoča vpis do 138% FPL. V zameno zvezna vlada v prvih treh letih krije vse stroške širitve in več kot 90% stroškov, ki se premikajo naprej.

Kaj je Medicare?

Medicare je zvezni program zdravstvenega zavarovanja, ki financira bolnišnično in zdravstveno oskrbo starejših v ZDA. Nekateri invalidi imajo tudi koristi od Medicare.

Program sestavljajo:

• Del A in del B za bolnišnična in zdravstvena zavarovanja
• Del C in del D, ki zagotavljata prožnost in zdravila na recept

Medicare del A

Medicare Del A ali bolniško zavarovanje (HI) pomaga pri plačilu bolnišničnih bivanj in drugih storitev.

V bolnišnici to vključuje:

• obroki
• zaloge
• testiranje
• polzasebna soba

Plača tudi zdravstveno oskrbo na domu, na primer:

• fizioterapija
• Delovna terapija
• logopedska terapija

Vendar pa morajo biti te terapije s krajšim delovnim časom, zdravnik pa jih mora oceniti kot nujno potrebne.

Del A zajema tudi:

• oskrba v kvalificirani negovalni ustanovi
• sprehajalci, invalidski vozički in druga medicinska oprema za starejše in invalide

Davek na izplačane plače krije stroške dela A, zato mesečna premija običajno ni obvezna. Kdor ne plača davkov Medicare vsaj 40 četrtletij, bo moral plačati premijo.

Leta 2021 bodo morali ljudje, ki so plačali davek manj kot 30 četrtletjev, plačati 471 ameriških dolarjev premije. Premija v višini 259 USD bo veljala za tiste, ki so plačali 30–39 četrtletij.

Medicare Del B

Del B Medicare ali ambulantno zdravstveno zavarovanje pomaga pri plačilu določenih storitev.

Te storitve vključujejo:

• medicinsko nujni obiski zdravnika
• obiski ambulantnih bolnišnic
• stroški zdravstvenega varstva na domu
• storitve za starejše in invalide
• storitve preventivne oskrbe

Na primer, del B zajema:

• trajna medicinska oprema, kot so palice, sprehajalci, skuterji in invalidski vozički
• zdravnik in zdravstvene nege
• cepljenja
• transfuzija krvi
• nekaj reševalnega prevoza
• imunosupresivna zdravila po presaditvi organov
• kemoterapija
• določena hormonska zdravljenja
• protetični pripomočki
• očala

Za del B morajo ljudje:

• plačajte mesečno premijo, ki leta 2021 znaša 148,50 USD na mesec
• letno odštejte 203 USD letno, preden Medicare financira kakršno koli zdravljenje

Premije so lahko višje, odvisno od dohodka osebe in trenutnih prejemkov socialne varnosti.

Po izpolnitvi odbitne franšize bo večina ljudi v načrtu Medicare morala plačati 20% stroškov, ki jih je Medicare odobril za številne zdravniške storitve, zdravljenje ambulantnega terapevta in trajno medicinsko opremo.

Vpis v del B je prostovoljen.

Medicare del C

Medicare Del C, znan tudi kot Medicare Advantage Plans ali Medicare + Choice, omogoča uporabnikom, da oblikujejo načrt po meri, ki bolj ustreza njihovemu zdravstvenemu položaju.

Načrti dela C zagotavljajo vse v delih A in B, lahko pa ponujajo tudi dodatne storitve, kot so zdravljenje zob, vida ali sluha.

Ti načrti vključujejo zasebne zavarovalnice, da zagotovijo nekaj kritja. Podrobnosti posameznega načrta pa bodo odvisne od programa in upravičenosti posameznika.

Nekateri načrti Advantage sodelujejo z organizacijami za zdravstveno zaščito ali organizacijami s prednostnimi ponudniki (PPO) za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva ali specialističnih storitev. Drugi načrti se osredotočajo na ljudi s posebnimi potrebami, na primer na posameznike, ki živijo s sladkorno boleznijo.

Medicare Del D

Ta načrt zdravil na recept je bil pozneje dodan leta 2006. Del D. upravlja zasebne zavarovalnice.

Ta podjetja ponujajo načrte, ki se razlikujejo po stroških in zajemajo različne sezname zdravil.

Za sodelovanje v delu D mora oseba plačati dodatno pristojbino, imenovano mesečni znesek prilagoditve, povezan z dohodkom dela D. Pristojbina je odvisna od dohodka osebe.

Številni pregledi socialne varnosti bodo odšteli premijo. Drugi pa bodo račun dobili neposredno pri Medicare.

Storitve, ki jih Medicare ne zagotavlja

Če Medicare ne krije zdravstvenih stroškov ali storitev, bo oseba morda želela izvesti načrt Medigap za dodatno kritje.

Zasebna podjetja ponujajo tudi načrte Medigap. Glede na individualni načrt lahko Medigap zajema:

• predplačila
• sozavarovanja
• odbitki
• oskrba zunaj ZDA

Če ima oseba politiko Medigap, bo Medicare najprej plačala njen upravičeni del. Nato bo Medigap plačal preostanek.

Če želite imeti politiko Medigap, mora imeti oseba Medicare dela A in B ter plačevati mesečno premijo.

Politike Medigap ne zajemajo zdravil na recept, ki jih zajema načrt D.

Kdo je upravičen do Medicare?

Posameznik mora biti eden od naslednjih, da je upravičen do Medicare:

• starost nad 65 let
• mlajši od 65 let in živijo invalidno
• katere koli starosti s končno odpovedjo ledvic ali trajno odpovedjo ledvic, ki potrebujejo dializo ali presaditev

Biti morajo tudi:

• državljan ZDA ali stalni zakoniti prebivalec neprekinjeno 5 let
• upravičeni do prejemkov socialne varnosti z vsaj 10 leti plačevanja prispevkov

Dvojna upravičenost

Nekateri so upravičeni do Medicaida in Medicareja.

Trenutno ima obe vrsti zaščite 12 milijonov ljudi, med njimi 7,2 milijona starejših odraslih z nizkimi dohodki in 4,8 milijona ljudi, ki živijo invalidsko. To predstavlja več kot 15% ljudi z včlanitvijo v Medicaid.

Določbe se razlikujejo glede na državo ZDA, kjer oseba živi.

Kdo plačuje za Medicare?

Večina sredstev za Medicare prihaja iz:

• davki na izplačane plače po Zveznem zakonu o prispevkih za zavarovanje (FICA)
• Zakon o prispevkih za samozaposlitev (SECA)

Običajno delavec plača polovico tega davka, delodajalec pa drugo polovico. Ta denar gre v skrbniški sklad, ki ga vlada porabi za povračilo stroškov zdravnikom, bolnišnicam in zasebnim zavarovalnicam.

Dodatno financiranje storitev Medicare prihaja iz premij, odbitkov, sozavarovanja in doplačil.